FORMULAIRE DE DEMANDE D’INSCRIPTION POUR LES ASSURANCES GFF

Je sollicite une inscription aux conditions tarifaires sélection-nées ci-dessous et, sans surcoût, l’adhésion à la communauté pour la promotion des pratiquants de la navigation aérienne (GFF). GFF et l’assureur ont délégué l’administration et le suivi descontributions à l’agence d’assurance Thomas Schaub, Tannenweg 2, D-63937 Weilbach. Cette agence est chargée de me transmettre mon certificat d’assurance et ma facture. Le prestataire d’assurances est : EuroAviation Versicherungs-AG, Hochallee 80, 20149 Hamburg.

1. Données personnelles

* obligatoire

2. Coordonnées bancaires/paiement

Si un début immédiat est demandé et qu'un mandat SEPA est accordé, la protection est valable dès la réception de la demande, sinon le jour du début souhaité, même si le débit n'a pas encore été effectué !

Le montant dû (la première année uniquement au prorata jusqu'au 31/12) peut être débité immédiatement du compte suivant par mandat SEPA :

Numéro d'identification du créancier : DE79GFF00000035601. Référence du mandat : le numéro d'assurance indiqué dans la lettre de confirmation.
Mandat de prélèvement SEPA : j’autorise le bureau administratif GFF, Thomas Schaub, à débiter les paiements de mon compte par prélèvement. En même temps, je demande à ma banque d'enregistrer ces prélèvements sur notre compte. Ce mandat de prélèvement n'est valable que pour le débit de prélèvements sur des comptes professionnels. Après l'enregistrement du débit, je n'ai pas le droit d'exiger un remboursement du montant débité. J'ai le droit d'ordonner à ma banque de ne pas enregistrer les prélèvements avant le début de l'assurance.

3. Propositions d’assurance GFF pour les professionnels de sports aériens en France :

Inscription individuelle, indépendante de l’affiliation à une association. Le montant maximal des garanties de l’assurance responsabilité civile s’élève à3.000.000,– € dans le monde entier. Le montant maximal de l'assurance responsabilité est de 1.500.000€ dans le monde à l'exclusion des USA et du Canadapour les réclamations des passagers.

Je souhaite l’offre suivante :

66,– € par personne
145,00 € par personne
240,00 € par personne
742,00 € par pilote de tandem/sac harnais/aéronef

Je pratique le(s) sport(s) aérien(s) suivant(s) :*